Implantes Curtos Com Conexão Protética Cônica Suportando Coroas Unitárias

Caso clínico 6

Implantes osseointegráveis na reposição de dentes ausentes é uma opção muito viável, principalmente na reabilitação de dentes unitários. Porém, nas regiões posteriores, a localização de estruturas anatômicas, com o nervo alveolar inferior e o seio maxilar, pode limitar a instalação de implantes devido à ausência de disponibilidade óssea. Tais situações requerem intervenções cirúrgicas adicionais e complexas, como enxertos ósseos, lateralização do nervo mandibular e transposição do nervo mentual. Com certeza, esses procedimentos irão resultar em tratamentos mais prolongados, custos maiores e maior probabilidade de morbidade. Um planejamento viável em situações de disponibilidade óssea reduzida é a utilização de implantes curtos. Estudos mostram que os implantes curtos são bem previsíveis e que suas taxas de sucesso são similares aos implantes longos. A pesquisa em implantes é muito ativa e a tendência de se usar implantes curtos já é uma realidade.O termo “implante curto” é subjetivo. Na maioria das publicações, o implante é considerado curto quando o seu comprimento é menor do que 10 mm. Os primeiros implantes deste tipo possuíam comprimento de 7 mm e foram introduzidos, em 1979, pelo sistema Bränemark.

Foi argumentado que um implante curto deveria ser definido como um implante com um desenho cuja parte intraóssea deveria possuir 8 mm ou menos de comprimento. Com a maior utilização de implantes curtos, está sendo encontrada uma maior proporção entre a altura da coroa protética e o comprimento do implante. No entanto, o efeito da proporção coroa/implante sobre a perda de osso marginal ainda não foi extensivamente examinado. O uso de implantes curtos está indicado para as regiões posteriores da maxila e da mandíbula. Estas regiões são as mais predispostas à atrofia, pois os primeiros molares, na maioria dos casos, são os primeiros dentes perdidos. Após a extração, a atrofia da superfície do osso desenvolve-se em 30-90% dos casos. O processo depende do tempo a partir da extração dos dentes e a coexistência de fatores patológicos. As extrações dos molares também podem ser a causa de outros processos negativos, tais como a inclinação mesial dos segundos molares em direção ao espaço anodôntico, o que gera o carregamento oclusal inadequado, levando à atrofia óssea local.

O tempo de extração, a idade, o sexo, as predisposições genéticas, a doença periodontal e o uso de próteses também podem influenciar o grau de atrofia do osso. A análise dos resultados de diferentes estudos sobre o uso de implantes curtos sugere que a introdução do tratamento químico sobre a superfície do implante proporcionou uma maior taxa de sobrevivência. Intervenções cirúrgicas e protéticas adequadas diminuíram o tempo de tratamento com implantes curtos, limitando as indicações de procedimentos peri-implantares mais complicados. Isto diminui diretamente o risco de complicações e desconforto para o paciente, além de reduzir o custo do processo.Não existe comprovação de que alguns fatores, como a proporção coroa-implante, a esplintagem, o comprimento do cantiléver, o padrão da superfície oclusal, o tipo de sistema de implante, o tipo de dentição no arco antagonista e o bruxismo, possam influenciar o resultado de qualquer tratamento.

Na reabilitação protética, excluindo os fatores biomecânicos, é muito importante restaurar a adequada distância biológica e proporcionar um espaço de 1 a 2 mm para o tecido conjuntivo. O uso de implantes curtos simplifica a recuperação dos segmentos posteriores da maxila e mandíbula. Na verdade, ele reduz a necessidade de procedimentos de aumento ósseo antes ou durante a colocação do implante, em ambos os maxilares. Além disso, há menos risco cirúrgico, com a perfuração sinusal, ou parestesia mandibular, com redução na complexidade cirúrgica 10-11.

Nos últimos anos, a conexão cônica entre o implante e o pilar protético tem sido introduzida como uma alternativa para sistemas de implantes com pilares protéticos aparafusados 12. Os sistemas de implantes com conexão cônica são compostos de um implante e um pilar, que possuem uma interface com uma conexão autotravante. Como resultado de uma conexão morse; este encaixe cônico da conexão implante-pilar é capaz de induzir um autotravamento entre as peças de encaixe 13.

Vários estudos têm demonstrado que os implantes de conexão cônica podem representar uma opção de tratamento ideal para a substituição de dentes unitários nas áreas posteriores de ambos os arcos 14-15. Altas taxas de sucesso são encontradas em implantes curtos. Estas taxas estão associadas diretamente à presença de tratamento de superfície do implante, ao tipo de interface implante/pilar de alta estabilidade e também a reabilitações orais com oclusões balanceadas 16.Um dos fatores mais importantes na escolha do tratamento reabilitador com implantes é a utilização de um sistema de implantes adequado.

A filosofia do conceito tissue care preconiza cinco pontos importantes para a estabilidade tecidual. Este conceito está relacionado à ausência de micromovimentação, ausência de gap entre o pilar protético e o implante, tratamento de superfície até o topo do implante, posicionamento subcrestal do implante e plataforma switching.  Associado à interface implante/pilar cônico,que proporciona alta estabilidade mecânica, e ao fato do componente protético apresentar diâmetro reduzido, esta filosofia se torna uma grande aliada na previsibilidade dos casos e na manutenção da estabilidade tecidual a longo prazo. Baseado nestes dados, o objetivo deste trabalho foi apresentar casos clínicos em que a reabilitação unitária posterior, com implantes curtos, seguiu a filosofia tissue care.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, com 72 anos de idade, necessitava de tratamento odontológico. Na primeira sessão, foi diagnosticada ausência do elemento 16. Foram realizadas as fotos iniciais do caso e o preenchimento da ficha de anamnese, e exames complementares (raio X panorâmico, tomografia volumétrica, exames laboratoriais, modelos de estudo) foram pedidos.

Através de uma análise criteriosa do caso, foi decidido utilizar implante osseointegrável para substituir o elemento 16. Devido à falta de disponibilidade óssea (6,70 mm de espessura x 7,56 mm de altura), foi escolhido um implante de 4,5 mm de diâmetro por 6,6 mm de comprimento (Figura 1).

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Por se tratar de um rebordo já cicatrizado, na sessão cirúrgica realizou-se a incisão e o deslocamento de um retalho de espessura total para colocação de um implante Ankylos (Dentsply Implants, Alemanha), com diâmetro de 4,5 mm e comprimento de 6,6 mm (implante B6,6), Figura 2.

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A sequência de brocas cirúrgicas utilizadas para este caso foi: broca esférica de 3 mm, broca helicoidal de 2 mm, broca de três pás do implante A (2,8 mm), broca de três pás do implante B (3,8 mm) e, para conseguir a estabilidade ideal, por se tratar de um osso tipo IV, não foi utilizado o alargador cônico do implante B e o promotor de rosca do mesmo. O implante foi inserido ficando posicionado 1 mm abaixo da crista óssea e com estabilidade primária em torno de 15 Ncm (Figura 3).

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O parafuso de cobertura foi instalado e a sutura com nylon 5-0 oclusiva foi realizada. Após o período de osseointegração de 45 dias, foram realizadas a reabertura e a instalação de um cicatrizador com medidas de 4,5 de diâmetro e transmucoso de 1,5 mm. Passados sete dias, foi realizada a transferência da posição do implante através de moldagem da arcada superior e moldagem da arcada inferior.

Montagem dos modelos em articulador semiajustável e seleção do componente protético. Baseando-se nos referenciais de altura gengival, espaço interoclusal, espaço mesiodistal e angulação do implante, foi selecionado um pilar regular C/X com 1,5 mm de transmucoso, altura de 6,6 mm, espessura de 5,7 mm e angulação de 7,5 graus. Este pilar foi enviado ao laboratório para personalização e individualização. No laboratório, são executadas todas as etapas de confecção de uma prótese metalocerâmica. O conjunto pilar e prótese metalocerâmica é enviado para prova e instalação na paciente (Figura 4).

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Por se tratar de um componente indexado, o posicionamento do pilar não requer nenhum tipo de indexação de transferência. Remove-se o cicatrizador e instala-se o pilar com torque definido de 15 Ncm. Faz-se a prova, ajustes e cimentação da coroa. A seguir, realiza-se a radiografi a periapical para controle, no dia da instalação e um ano depois (Figuras 5 e 6).

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DISCUSSÃO

Um conceito mais abrangente de implantes curtos não poderia deixar de fazer referência às modificações incorporadas no desenho macro e microscópico dos modelos disponíveis atualmente. Os implantes curtos utilizados nos casos clínicos possuem conexão protética cônica, e seus diâmetros são: estreito, regular e largo. Possuem roscas quadradas e com distância entre

elas aumentando em direção apical, favorecendo a estabilidade primária, além de possuírem a superfície tratada, agilizando o processo de osseointegração. A utilização da conexão cônica possibilitou maior estabilidade e menor gap na interface implante/pilar, favorecendo a preservação da crista óssea 12. O conceito de plataforma switching também é utilizado nos implantes curtos, o que vem a diminuir o processo de saucerização, posicionando o gap da interface pilar/implante longe da crista óssea. A proporção coroa/implante aumentada, um fator presente na utilização dos implantes curtos, ao contrário do que ocorre nos dentes naturais, não interfere no sucesso dos implantes se a resultante de força estiver no sentido axial. A incidência de forças laterais aumenta o braço de alavanca, e a axialidade das cargas pode ser conseguida através da confecção de superfícies oclusais planas e realização de um ajuste oclusal correto.

Vários fatores podem influenciar o resultado da terapia com implantes, entre eles: os funcionais, os protéticos e os anatômicos. Dentre estes, a qualidade óssea (fator anatômico), juntamente com as forças oclusais (fator protético), são cruciais para o sucesso dos implantes curtos 11. A largura do implante é a variável mais significante para redução dos níveis de tensão peri-implantares 17, por isso os implantes curtos atuais foram concebidos com diâmetro estreito. Além disso, a superfície de tratamento é uma característica do implante que determina a quantidade de osso em contato com o titânio. Portanto, implantes tratados resultam em maior área decontato osso/implante, aumentando a estabilidade secundária.

Assim, podem ser indicados os implantes curtos com diâmetros estreito e com grande área de superfície de tratamento, fatores que compensariam o comprimento limitado.

A maioria dos acompanhamentos clínicos longitudinais de implantes curtos faz referência a conexões de hexágono externo, que historicamente apresentam uma perda óssea média de 1,2 mm no primeiro ano em função 18. No caso de um implante com 5 mm de comprimento, 1,2 mm representaria 24% de perda de suporte ósseo peri-implantar. Em função disso, o uso de implantes curtos com desenhos que protegeriam a crista óssea de reabsorções, por exemplo, com interface interna cônica e plataforma switching, resultariam em uma relação favorável entre planejamento, bioengenharia e resultado clínico.

Implantes curtos são uma solução importante e devem ser considerados como uma ótima opção restauradora em casos limítrofes com reabsorções severas 19. A maior limitação da técnica seria a estética, pois as próteses sobre implantes curtos, normalmente, resultam em dentes longos ou compensação com gengiva artificial na coroa. Estudos do contorno estético do sorriso do paciente na fase de planejamento são determinantes quanto à aplicação segura da técnica. Felizmente, a região posterior dos arcos é uma área com pouca exigência do ponto de vista estético, se encaixando perfeitamente com as vantagens e desvantagens do método reabilitador 19.

Como os implantes curtos são indicados em áreas atróficas, onde seria necessário enxerto ósseo para colocação de implantes mais longos, é mais coerente comparar sua taxa de sucesso com a de implantes longos realizados em áreas de enxerto ósseo. Um estudo que relatou a previsibilidade de implantes realizados em áreas de enxerto ósseo autógeno demonstrou taxas de sucesso de 98% em áreas de levantamento de seio maxilar e 97,5% em áreas de enxerto onlay 13. Entretanto, os implantes curtos, em relação aos longos, necessitam de menos osso remanescente, reduzindo a exposição do paciente a cirurgias para enxerto ósseo, elevação da mucosa do seio maxilar e reposicionamento do nervo alveolar inferior, constituindo uma grande vantagem.

O cirurgião deve considerar os fatores de risco, especialmente a qualidade óssea, e realizar um correto planejamento cirúrgico, aplicando técnica que resulte em estabilidade primária ideal e, consequentemente, maior probabilidade de sucesso longitudinal.

Também devem ser levados em consideração mesas oclusais com diâmetro e forma apropriados (sulcos rasos, cúspides baixas e pouco inclinadas), em harmonia com os movimentos funcionais do sistema estomatognático 15. Implantes cônicos com diâmetros estreitos, regulares e largos associados com superfícies tratadas, macroestrutura indicada para estabilidade primária ideal de acordo com diferentes tipos de leito ósseo, além de estabilidade protética e manutenção de tecido peri-implantar, auxiliariam o profissional para alcançar melhores resultados nos casos clínicos a curto e a longo prazo.

CONCLUSÃO

O desenvolvimento constante das pesquisas clínicas, de novas técnicas cirúrgicas e da bioengenharia otimizaram o uso dos implantes curtos, possibilitando uma abordagem menos invasiva no tratamento de áreas atróficas. Os casos clínicos realizados e a literatura mostram que os implantes curtos atuais apresentam características macro e microscópicas que, juntamente com um correto planejamento protético, vêm corroborar para o sucesso dos mesmos.

AUTORES: 

Ricardo Moreno Bonilha Neto

Thiago de Oliveira Tomaselli

Márcio Buffoni D`Ávila e Silva

José Pedro Issy Jr.

Valdir Antonio Muglia

Fonte: Dentsply

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