Embora ainda esteja na metade, podemos afirmar que o ano de 2020 ocupará lugar de destaque tanto na memória de quem o vive, quanto nos capítulos da história que será estudada ao longo das próximas décadas.
O motivo, infelizmente, não parece positivo e, em sua narrativa global, merece destaque o dia 11 de março, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou como pandemia a COVID-19, doença causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome of coronavirus).
Pouco tempo depois, no dia 20 de março de 2020, o Ministério da Saúde do Brasil já declarava, em todo o território nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus.
A COVID-19 apresenta um quadro clínico que varia de infecções assintomáticas a problemas respiratórios graves. Sua transmissão acontece de uma pessoa doente para outra por contato próximo por meio de toque, aperto de mão, gotículas de saliva, espirro, tosse, catarro, objetos ou superfícies contaminadas.
De acordo com a OMS, a maioria dos pacientes com COVID-19 (cerca de 80%) pode ser assintomática, aproximadamente 20% dos casos requererem atendimento hospitalar por apresentarem dificuldade respiratória e, desses, aproximadamente 5% podem necessitar de suporte para o tratamento de insuficiência respiratória (suporte ventilatório).
Ao longo dos meses seguintes, a evolução da doença no Brasil e no mundo se acelerou rapidamente, o vírus mostrou-se extremamente poderoso e os efeitos da pandemia vêm sendo intensamente sentidos em diversos países, sejam eles mais ou menos desenvolvidos, alterando padrões sociais, sanitários e econômicos de forma contundente e singular.
Nas palavras de Luiz Henrique Mandetta, um dos ex-ministros da Saúde do Brasil neste período e estudioso do tema, “o vírus não negocia com ninguém e derrubou sistemas de saúde em todo o mundo”. Fernando
Henrique Cardoso, sociólogo e ex-presidente do Brasil, visivelmente preocupado, afirmou que “este vírus não distingue gênero, idade, riqueza ou o que seja. Mata muitos e, se não nos cuidarmos… às vezes até mesmo cuidando-nos”.
Por fim, a reflexão do jornalista e escritor Fernando Gabeira nos mostrou quão urgente poderia ser o tema já no início desse período: “os fatos são dinâmicos e nos ultrapassam. Eles são graves e tornam irrelevantes os nossos critérios de importância”.
Em resposta à pandemia, diversos países do mundo passaram a praticar o distanciamento social em diferentes níveis, inclusive com lockdown em algumas regiões. Muitas atividades foram suspensas e diversos setores da economia paralisados frente a um problema para o qual ainda não se vislumbram soluções farmacológicas, apesar dos esforços de toda a comunidade científica internacional.
Com a Odontologia não foi diferente. Por exemplo, em 16 de março, a American Dental Association (ADA) propôs que os dentistas adiassem todos os cuidados odontológicos eletivos por três semanas nos EUA, na Escócia, no País de Gales e na Irlanda do Norte; todas as práticas de geração de aerossóis foram interrompidas no dia 17 de março e os profissionais foram instruídos a interromper toda a Odontologia de rotina presencial no dia 23 de março.
No mesmo dia, na Nova Zelândia, todos os tratamentos odontológicos não essenciais e eletivos foram suspensos.
No Brasil, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) solicitou ao Ministério da Saúde, no dia 16 de março, a suspensão das atividades odontológicas na rede pública, permanecendo autorizados apenas atendimentos de urgência e emergência, salientando a importância dos processos de desinfecção, esterilização e limpeza dos instrumentais, equipamentos e ambiente, bem como reforçando a atenção aos equipamentos de proteção individual (EPIs).
Passado o impacto inicial, a discussão vem evoluindo no sentido de instituírem-se medidas seguras para a reabertura gradual dos diversos setores da economia, incluindo-se aqui o atendimento odontológico.
Os profissionais de Odontologia desempenham um papel crucial na prevenção da transmissão dessa infecção viral, pois aerossóis e gotículas parecem ser os principais meios de propagação. O ineditismo e a insegurança gerados por esta pandemia, no entanto, têm dificultado esse retorno porque faltam parâmetros e informações que orientem os próximos passos.
Um esforço nessa direção tem sido feito globalmente, com destaque para o trabalho de um grupo colaborativo de pesquisadores e clínicos de várias instituições do Reino Unido, incluindo o Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, o NHS Education for Scotland, as Universidades de Aberdeen, Dundee e Manchester, além do prestigiado Cochrane Oral Health, onde foram reunidas as recomendações para a reabertura de serviços odontológicos em 16 países.
A Tabela 1 mostra a relação de países e fontes utilizadas neste trabalho, além das datas de publicação e da última atualização de cada documento.
Com o propósito de auxiliar os dentistas brasileiros a retomar suas atividades clínicas de forma segura, este artigo comenta os principais pontos das recomendações internacionais e os relaciona com aqueles presentes em publicações brasileiras, em especial o manual elaborado conjuntamente pelo CFO e pelo Departamento de Odontologia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) intitulado Recomendações AMIB/CFO para Atendimento Odontológico COVID-19, que teve sua segunda atualização publicada no dia 1 de junho de 2020.
Informações e análises comparativa
A revisão internacional elaborada no Reino Unido pelo grupo liderado pelos professores Jan Clarkson e Craig Ramsay teve sua versão 1.3 publicada em 16 de maio de 2020 e identificou 17 documentos de orientação produzidos entre 18 de março e 11 de maio, resumindo os temas comuns e as recomendações mais relevantes em cinco tópicos:
1. preparação para reabertura e considerações sobre o paciente;
2. equipamentos de proteção individual;
3. gerenciamento da clínica;
4. procedimentos odontológicos;
5. limpeza/desinfecção/descarte pós-atendimento.
O detalhamento de cada um desses tópicos será apresentado e comentado na sequência deste texto, em uma análise comparativa com a literatura nacional. A Tabela 2 relaciona de forma resumida os 10 principais pontos discutidos nas publicações.
1. Preparação para Reabertura e Considerações sobre o Paciente
1.1. Tarefas prévias à reabertura
18% das fontes citam tarefas gerais, como redução do risco de contaminação, treinamento de
pessoal e manutenção de máquinas e equipamentos.
1.2. Rede de fornecimento de materiais
12% das fontes recomendam confirmar a disponibilidade de suprimentos, com especial
atenção aos EPIs.
Comentário
De acordo com as recomendações da AMIB/CFO (2020), os serviços de saúde devem fornecer capacitação para todos os profissionais da saúde (próprios ou terceirizados) quanto às medidas de precaução e ao uso correto de EPIs (paramentação e desparamentação). Não há menção aos demais cuidados previamente à reabertura, embora isso pareça ser bastante recomendável.
Atenção particular deve ser dada à rede de abastecimento de EPIs, uma vez que há relatos frequentes de desabastecimento e forte aumento de preços devido à alta demanda neste período.
1.3. Instrução e triagem de pessoal
- 59% das fontes fornecem uma série de conselhos ou treinamento em protocolos revisados,
incluindo verificar se a equipe está livre dos sintomas da COVID-19. - 12% recomendam medir diariamente a temperatura da equipe.
1.4. Triagem dos pacientes
94% das fontes estimulam o uso do telefone e informam sobre a classificação de risco
potencial da COVID-19 nos pacientes (p. ex., COVID-19 positivo, suspeito de COVID-19,
assintomático, necessidade/proteção especial). Algumas também recomendam a triagem de
temperatura na recepção.
1.5. Instrução dos pacientes
41% das fontes informam sobre o tipo de instrução que deve ser dada aos pacientes (p. ex.,
distanciamento social, uso de máscara, higiene das mãos).
Comentário
A avaliação prévia da equipe no que diz respeito a possíveis sintomas da COVID-19 parece
ser item fundamental no processo de retomada das atividades.
Além disso, testes rápidos já estão
disponíveis no mercado brasileiro e podem ser feitos periodicamente para a verificação dos padrões
das imunoglobulinas M e G (IgM e IgG) dos membros da equipe e como auxiliares na triagem dos
pacientes.
O treinamento de toda a equipe quanto ao reconhecimento dos sintomas, ao processo de triagem
e à classificação de risco dos pacientes também é fundamental, embora um método ou orientação
não apareça formalmente nas publicações nacionais avaliadas.
O monitoramento da febre na equipe de saúde bucal está recomendado.
Instruções em local visível sobre distanciamento social, uso de máscara e higiene das mãos parecem ser consenso e devem fazer parte da rotina de todas as clínicas odontológicas.
Sugere-se a triagem por telefone ou presencial na busca de informação sobre sintomas gripais ou contato próximo com pessoas portadoras desses sintomas; no caso de triagem presencial, a febre deverá ser aferida, e deverá ser considerado o valor de referência 37,8oC.
Adicionalmente, vale destacar a iniciativa promovida pelo CFO que regulamentou, em 4 de junho de 2020, por meio da Resolução CFO no 226/2020, o exercício da Odontologia à distância (teleodontologia), ferramenta que poderá auxiliar na triagem e orientação direta dos pacientes, sendo indicado, inclusive, que o suporte necessário após o atendimento seja realizado por via telefônica.
1.6. Agendamento
- 53% das fontes recomendam que o agendamento dos pacientes seja feito com base na triagem
prévia que avalia os riscos. - 12% afirmam que se deve considerar o agendamento de pacientes vulneráveis ou com
necessidades especiais, evitando o contato com pacientes de maior risco. - 6% indicam intervalos de 20 a 30 minutos entre os agendamentos, tempo suficiente para a
desinfecção de todas as áreas, para que seja evitada a infecção cruzada entre os pacientes no
consultório odontológico.
1.7. Sala de espera
88% das fontes recomendam distanciamento social, rearranjo de móveis, escudos de proteção,
pôsteres com informações ao paciente, uso de máscaras, desinfetante para as mãos e remoção
de revistas, brinquedos e outros itens desnecessários.
1.8. Banheiros
12% das fontes aconselham que o uso dos banheiros pelos pacientes seja feito somente com
permissão.
1.9. Pacientes que, depois do tratamento, descobrem que estão com a COVID-19
6% das fontes sugerem o rastreamento e o isolamento de contatos próximos, inclusive da
equipe odontológica que prestou atendimento.
Comentário
É recomendável que os pacientes do grupo de risco sejam agendados em horários específicos
para que o contato com outras pessoas seja o menor possível.
Deve-se evitar aglomeração de pacientes e acompanhantes na sala de espera, mantendo-se distância
de pelo menos 1 metro entre as pessoas. É recomendável instruir os pacientes a comparecerem à
consulta sem acompanhantes, exceto em casos em que houver necessidade de assistência.
A triagem, quando feita por telefone, deve ser usada como critério de agendamento ou não dos
pacientes; quando a triagem é feita presencialmente e for diagnosticado algum tipo de sintoma,
o paciente deverá ser aconselhado a entrar em contato com o serviço de saúde, conforme
orientação da OMS.
As considerações feitas sobre a sala de espera coincidem com as normas de conduta adotadas
no Brasil e instituídas pelos governos estaduais e municipais, com destaque para a necessidade de
disponibilização de álcool em gel a 70% para a higienização das mãos.
2. Equipamentos de Proteção Individual
2.1. EPIs para toda a equipe
- 65% das fontes indicam que todos os funcionários devem usar máscara durante todo o tempo.
- 35% orientam que todos os funcionários usem proteção para os olhos durante todo o tempo.
- 41% afirmam que todo o pessoal deve usar uniforme de trabalho dedicado.
Comentário
É indicado proteger membranas mucosas de olhos, nariz e boca durante os procedimentos. O equipamento a ser utilizado deve ser selecionado de acordo com o tipo de atendimento, conforme descrito na sequência do texto.
Luvas, gorro, óculos e/ou proteção facial (face shield), máscara cirúrgica, assim como jaleco descartável devem ser utilizados pelos profissionais e auxiliares diretos.
Na recepção, segundo orientação do Ministério da Saúde, a utilização de máscaras descartáveis ou
de pano deve ser incentivada.
2.2. Pacientes assintomáticos e sem suspeita de COVID-19
- 100% das fontes recomendam proteção para os olhos (óculos de proteção e protetores faciais)
e luvas de uso único. - 82% recomendam a utilização de máscaras cirúrgicas, com duas delas sugerindo
especificações mais altas, se disponíveis. - 18% preconizam o uso de máscaras PFF2 ou equivalentes.
- 29% indicam aventais descartáveis ou equivalentes.
- 29% sugerem o uso de gorros cirúrgicos ou equivalentes.
- 18% recomendam proteção para sapatos (propé).
2.3. Pacientes assintomáticos e sem suspeita de COVID-19 submetidos a procedimentos com geração de aerossóis
- 35% das fontes postulam o uso de máscaras cirúrgicas, sendo que uma delas recomenda
especificações mais altas, se disponíveis. - 59% orientam o uso de máscaras PFF2 ou equivalentes.
- 65% indicam o uso de jalecos descartáveis, sendo que 29% aconselham a utilização de um
avental de uso único adicional. - 35% sugerem o uso de gorros cirúrgicos ou equivalente.
2.4. Pacientes com suspeita ou que tenham COVID-19 confirmada
- 18% das fontes indicam o uso de máscaras cirúrgicas, com uma delas aconselhando
especificações mais altas, se disponíveis. - 71% preconizam o uso de máscaras PFF2, PFF3 ou equivalentes.
- 47% indicam luvas de uso único e 12%, luvas duplas.
- 47% recomendam jalecos descartáveis ou equivalentes.
- 41% orientam o uso de gorro cirúrgico ou equivalente.
- 12% sugerem proteção para sapatos.
2.5. Pacientes com suspeita ou que tenham COVID-19 confirmada submetidos a procedimentos
com geração de aerossóis
- 6% das fontes recomendam o uso da máscara mais alta disponível até PFF2 ou equivalente.
- 59% sugerem o uso de máscaras PFF2 ou equivalentes.
- 18% orientam o uso de máscaras PFF2, PFF3 ou equivalentes.
- 12% indicam o uso de máscaras PFF3 ou equivalentes.
Comentário
Na atualização das recomendações da AMIB/CFO publicada em 1 de junho de 2020, a orientação ainda era postergar os tratamentos odontológicos eletivos de todos os paciente com ou sem suspeita/confirmação de COVID-19, restringindo os atendimentos a casos de urgência e emergência.
A American Dental Association atualizou, em 31 de março de 2020, sua publicação com a definição e listagem de procedimentos odontológicos considerados de urgência e emergência. Essa publicação pode ser visualizada no endereço eletrônico https://success.ada.org/~/media/CPS/Files/Open%20Files/ADA_COVID19_Dental_Emergency_DDS.pdf.
Decretos assinados por alguns governadores, no entanto, autorizam a retomada dos atendimentos odontológicos eletivos desde que respeitados todos os cuidados e utilizados os seguintes EPIs: gorro, luvas de procedimento, óculos e/ou proteção facial (face shield), máscara cirúrgica e jaleco descartável de mangas longas e impermeável com gramatura mínima de 50 g/m2. Não há menção quanto ao uso de cobertura para os sapatos (propé).
Em procedimentos nos quais serão gerados aerossóis, a máscara de escolha é a N95 ou PFF2. Ainda segundo as recomendações da AMIB/CFO, a máscara N95/PFF2 ou equivalente que contém válvula expiratória não pode ser utilizada como controle de fonte, pois ela permite a saída do ar expirado pelo profissional, que, caso esteja infectado, pode vir a contaminar pacientes, outros profissionais e o ambiente.
3. Gerenciamento da Clínica
3.1. Uso da cuspideira
- 18% das fontes recomendam que a cuspideira não seja utilizada.
3.2. Limpeza das superfícies de trabalho, redução do uso de equipamentos e de procedimentos que possam causar infecção cruzada
- 47% das fontes informam como as superfícies de trabalho da sala clínica devem ser mantidas
limpas. Os exemplos incluem limitar a papelada, cobrir anotações com uma barreira e remover
objetos de decoração. Apenas o estritamente necessário deve permanecer no consultório a
fim de evitar a contaminação viral. Todos os equipamentos/materiais necessários devem ser
preparados com antecedência. - 29% indicam que áreas de contato comuns, como lâmpada da cadeira, alças e teclado,
devem ser cobertas com uma barreira (filme plástico ou papel de alumínio).
3.3. Da sala de espera ao consultório
- 12% das fontes recomendam alternar entre diferentes salas de tratamento, se possível,
principalmente após procedimentos com geração de aerossóis. - 29% postulam manter um número mínimo de funcionários.
- 12% indicam que a equipe deve ter todos os EPIs antes de entrar em um consultório.
3.4. Qualidade do ar
- 53% das fontes reconhecem a importância da renovação do ar, das quais 4/17 (24%) dos
documentos de orientação afirmam que são necessários entre 15 e 30 minutos após cada
paciente para ventilação. - 29% orientam que a porta da sala deve permanecer fechada para evitar a disseminação viral.
Comentário
Além da orientação de manter o ambiente ventilado, é recomendado que os procedimentos que podem gerar aerossóis sejam realizados, preferencialmente, em uma unidade de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (high efficiency particulate arrestance), porém essa parece ser uma realidade distante para a maioria dos profissionais.
Na ausência desse tipo de unidade, deve-se colocar o paciente em uma sala com portas fechadas (mas com janelas abertas) e restringir o número de profissionais durante os procedimentos.
Em relação à limpeza, merecem destaque alguns pontos, de acordo com a AMIB/CFO: tudo que for utilizado no atendimento deverá ser limpo, desinfetado e/ou esterilizado para o atendimento de outro paciente.
As peças de mão deverão ser autoclavadas para cada paciente e ter válvulas antirrefluxo. Devem-se realizar remoção de sujidades com água e detergente neutro e desinfecção rigorosa de superfícies e objetos no consultório (maçanetas, cadeiras, banheiro). Para realizá-las, sugerem-se hipoclorito de sódio a 0,1%, peróxido de hidrogênio a 0,5%, álcool a 70% ou desinfetante padronizado pelo serviço de saúde para essa finalidade, como, por exemplo, os produtos à base de quaternário de amônio.
Deve-se observar o uso de barreiras de proteção, as quais devem ser trocadas a cada paciente. Há relatos de sobrevivência do SARS-CoV-2 por dois a nove dias em superfícies.
A limpeza das mangueiras que compõem o sistema de sucção da cadeira odontológica deve ser realizada, ao término de cada atendimento, com hipoclorito de sódio.
Consoante as recomendações da AMIB/CFO, quando o atendimento for de pacientes suspeitos ou contaminados, a limpeza do consultório odontológico deve ser feita aguardando-se duas horas após o final de cada atendimento, com a sala fechada e as janelas abertas, se as houver.
4. Procedimentos Odontológicos
4.1. Redução dos procedimentos com geração de aerossóis
- 100% das fontes recomendam reduzir ou evitar esse tipo de procedimento.
- 6% sugerem evitar o uso da seringa tríplice.
4.2. Redução de risco
- 100% das fontes incluem recomendações sobre como reduzir o risco de transmissão.
- 88% aconselham dique de borracha e sucção de alto volume.
- 82% indicam o uso de enxaguatórios bucais pré-operatórios.
4.3. Sugadores de alta potência
- 94% das fontes recomendam a aspiração para diminuir especificamente a carga viral gerada
pelos aerossóis. - 6% orientam que a ponta do aspirador seja coberta com uma tampa descartável.
4.4. Lista de procedimentos recomendados
- 35% das fontes sugerem explicitamente procedimentos minimamente invasivos.
- 29% incluem uma lista definida dos procedimentos que podem ser executados.
4.5. Orientações personalizadas para grupos de pacientes
59% das fontes fornecem orientações específicas para diferentes grupos de pacientes (p. ex., pacientes assintomáticos com COVID-19, positivos ou com suspeita).
Comentário
É importante salientar que todas as precauções indicadas no manual de biossegurança da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) devem continuar sendo respeitadas, sendo as novas recomendações incorporadas sempre que não haja incompatibilidade entre as normas.
Além da escovação prévia, segundo a AMIB/CFO, está indicada a utilização de bochecho com peróxido de hidrogênio a 1% antes de cada atendimento, uma vez que o SARS-CoV-2 é vulnerável à oxidação. Não há evidência científica da efetividade da clorexidina contra o novo coronavírus.
A utilização de dique de borracha e sugadores de alta potência é incentivada, assim como o trabalho a quatro mãos. Quando o isolamento absoluto não for possível, deve-se dar preferência ao uso de instrumentos manuais.
A publicação orienta, ainda, os dentistas a minimizar, sempre que possível, a geração de aerossóis e evitar o uso da seringa tríplice na sua forma aerossol.
As suturas, quando necessário e possível, devem ser feitas com material absorvível, e as radiografias preferencialmente devem ser extrabucais (panorâmicas e tomografia).
5. Limpeza/Desinfecção/Descarte Pós-atendimento
5.1. Limpeza e desinfecção
- 65% das fontes recomendam a limpeza e desinfecção de todas as superfícies após cada
contato com paciente. - 65% aconselham a limpeza e desinfecção de todas as áreas não clínicas (recepção, área de espera, banheiros), incluindo maçanetas, cadeiras e superfícies. 12% indicam a limpeza clínica do piso, variando de duas a três vezes ao dia.
- 12% sugerem que a porta permaneça fechada e o ar assente por um certo tempo (intervalo: 20-120 minutos).
5.2. EPIs durante a limpeza
- 29% das fontes preconizam que os funcionários devem usar proteção para os olhos, luvas e
máscara ao realizarem procedimentos de descontaminação/desinfecção. - 18% recomendam a lavagem de roupas na temperatura mais alta possível (pelo menos 60 graus por 30 minutos ou entre 80 e 90 graus com 10 minutos de contato térmico com as roupas).
5.3. Eliminação de resíduos clínicos
- 29% das fontes postulam que o lixo seja descartado de acordo com os regulamentos do
sistema local. - 24% afirmam que o EPI e outros materiais contaminados descartáveis sejam colocados em um
recipiente com tampa dura. - 6% recomendam ensacamento duplo e armazenamento dos resíduos clínicos antes da
eliminação.
5.4. Produtos para desinfecção
- 24% das fontes sugerem uma solução à base de hipoclorito para a desinfecção.
- 24% indicam o uso de álcool (a 60%-70%) para a desinfecção.
Comentário
Conforme a Nota Técnica ANVISA no 04/2020, os resíduos devem ser acondicionados em saco branco leitoso, o qual deve ser substituído quando atingir dois terços de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 48 horas e identificado pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.
Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente a punctura, ruptura, vazamento e tombamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual e cantos arredondados. Todos os resíduos provenientes da assistência a pacientes confirmados ou com suspeita de infecção pela COVID-19 devem
ser enquadrados na categoria A1, conforme Resolução RDC/Anvisa no 222, de 28 de março de 2018, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/3427425/RDC_222_2018_.pdf/c5d3081db331-4626- 8448 c9aa426ec410.
Segundo a AMIB/CFO, quando a máscara N95 ou PFF2 estiver úmida, suja, rasgada, amassada ou com vincos, deve ser imediatamente descartada; porém, devido à escassez de EPIs, faz-se necessária a adaptação à realidade de cada serviço, respeitando-se as normas vigentes propostas por cada Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).
Assim, o descarte ou o armazenamento da máscara N95 devem ser feitos segundo as normas do serviço de saúde e em consonância com a CCIH.
Como mencionado anteriormente, a desinfecção poderá ser feita com hipoclorito de sódio a 0,1%, peróxido de hidrogênio a 0,5%, álcool a 70% ou desinfetante padronizado pelo serviço de saúde para essa finalidade, como, por exemplo, os produtos à base de quaternário de amônio.
Considerações finais
Embora haja diversidade nos temas e recomendações entre as múltiplas fontes estudadas, e apesar de nem sempre virem acompanhados de embasamento científico, a literatura também mostra pontos claros de convergência no que diz respeito aos cuidados na retomada dos atendimentos odontológicos pós-pandemia.
Fica evidente a necessidade de aprofundamento em alguns assuntos, além de se redobrarem os cuidados de biossegurança, a fim de diminuir os riscos de contaminação tanto dos pacientes quanto de toda a equipe clínica. As recomendações fornecidas pelas fontes nacionais consultadas, ainda que não contemplem todos os pontos descritos internacionalmente, parecem estar alinhadas com os principais parâmetros atualmente publicados e podem contribuir para a retomada segura das atividades odontológicas no Brasil.
