Manter organizada a documentação odontológica dos seus pacientes é uma tarefa obrigatória e que nunca deve passar batida. Além de deixar a rotina mais ágil na hora de fazer o atendimento, esses arquivos são cruciais para registros legais.
O Código de Ética Odontológico no artigo 8 explica que é dever do cirurgião-dentista elaborar e manter atualizados os prontuários de acordo com as normas, incluindo os documentos feitos de forma digital.
Dessa forma, é essencial conscientizar-se sobre a criação de bons arquivos e inserir esse processo como parte obrigatória da rotina de atendimentos. Continue a leitura e confira tudo o que deve saber sobre documentação odontológica.
A importância da documentação odontológica
Segundo o artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia”, a documentação odontológica é “um conjunto de declarações firmadas pelo profissional e paciente, no âmbito clínico, que servem como prova, podendo ser utilizados com finalidade judicial”.
Essa documentação implica anamnese, consentimento livre e informado, evolução clínica do tratamento, fotografias e radiografias do paciente, além de cópias de receitas e atestados. Esse conjunto deve estar organizado e atualizado no mesmo arquivo, facilitando o acesso.
O artigo ainda explica que o Código Civil Brasileiro, nos artigos 186 e 927, impõe que o cirurgião-dentista que causar danos ao paciente durante o exercício da profissão, em ação de omissão voluntária, imprudência ou negligência, terá consumado ato ilícito.
Diante disso, a documentação odontológica é necessária como prova do seu trabalho e de tudo o que foi feito, e pode ser utilizada em processos civis, penais e éticos.
Além desses aspectos, os arquivos do paciente são instrumentos essenciais para a identificação pessoal em caso de morte, já que constituem métodos de reconhecimento de caráter primário. Segundo o artigo “Importância da documentação odontológica na identificação humana post-mortem”, isso significa que oferece evidências biológicas e técnicas elementares.
Riscos de uma documentação incompleta
A falta de documentação ou sua existência incompleta pode ser bastante arriscado para o cirurgião-dentista e, até mesmo, prejudicar a carreira.
Caso um paciente decida entrar com ação contra você por algo que aconteceu em um procedimento, e se não houver meios de defender o seu lado, poderá ficar difícil comprovar a sua versão dos fatos.
E mesmo que você tenha feito tudo certo durante o tratamento, mas seja necessário recorrer à documentação para compreender manifestações que surgiram no paciente após algum procedimento, novamente, ficará de mãos atadas.
No vídeo produzido pelo canal TV CROSP, você confere mais informações sobre a importância de manter uma boa documentação odontológica.
O que deve compor a documentação odontológica?
O artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia” explica que existem dois tipos de documentos: os fundamentais e os suplementares.
O primeiro é referente aos documentos que devem acompanhar todo e qualquer atendimento prestado, como a ficha clínica. Já o segundo tipo, são aqueles que podem ser elaborados apenas se necessário.
Em seguida, você confere com mais detalhes cada documento.
Documentos fundamentais
O principal documento do paciente é a ficha clínica. De acordo com o artigo, esse arquivo deve conter identificação do profissional e do paciente, anamnese, exame clínico, plano de tratamento, evolução e intercorrência do tratamento.
Identificação profissional
O Código de Ética Odontológica exige que nos documentos conste o nome do profissional, nome da profissão e o número da inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO).
Identificação do paciente
Para que o cadastro seja feito de acordo com as exigências legais, é essencial que a ficha contenha:
- Nome completo
- Número do RG
- Número do CPF
- Data de nascimento
- Naturalidade
- Nacionalidade
- Estado civil
- Gênero
- Endereço residencial e profissional
- Como o paciente ficou sabendo do seu consultório
No caso de menores de 18 ou pessoas que necessitam de um representante legal por não conseguir responder por si, devem ser registrados os dados do responsável e do cônjuge.
Se o paciente for atendido por convênio ou credenciamento, é necessário registrar as informações sobre a empresa mantenedora e a identificação do segurado.
Além dessas informações, anote o nome dos profissionais que foram responsáveis pelo atendimento anterior do paciente, a data e o local das consultas.
Anamnese
A anamnese é fundamental para planejar um bom atendimento, traçar diagnósticos corretamente e garantir a segurança do paciente.
Apesar de haver diversas fichas prontas, o ideal é tentar deixar esse processo menos mecânico e mais personalizado, de acordo com o histórico do paciente.
Os dados que não podem faltar são: identificação do paciente, queixa principal, histórico de doença atual, de saúde e familiar, hábitos e vícios.
Exame clínico
Os exames clínicos dividem-se em intraoral e extraoral e devem ficar arquivados com os outros documentos.
No intraoral, serão avaliadas mucosas, língua, palato, lábios e estruturas dentais e paradentais. Essas informações devem ser anotadas no odontograma detalhadamente, dente por dente.
Já no extraoral, deverá ser examinada a presença de alteração de cor, textura na pele, linfonodos palpáveis e outros.
Plano de tratamento
O plano de tratamento traz descrito todos os passos que serão adotados durante os procedimentos e devem ser explicados cuidadosamente ao paciente, que precisa estar ciente de tudo que será feito.
Por fim, é necessário assinar o consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsável.
Evolução e intercorrência
O documento de evolução e intercorrência é como um diário dos procedimentos e tratamentos. Nele, você irá anotar todos os detalhes de como as coisas estão acontecendo, descrever elementos dentários, quais os materiais estão sendo utilizados e outros pontos importantes.
Assim como o documento anterior, é importante que o cliente fique a par de tudo e assine toda vez que houver novas informações.
Documentos suplementares
Os documentos suplementares, como o nome diz, surgem como apoio e apenas quando houver necessidade de serem utilizados. Entretanto, é crucial que eles também fiquem organizados, pois podem servir de suporte aos principais.
Receitas
As receitas também são muito importantes e, por isso, é necessário guardar uma cópia com você. Obrigatoriamente, elas devem conter o nome completo do cirurgião-dentista, a profissão e o número de inscrição no CRO.
Atestados
Ao cirurgião-dentista também compete atestar o paciente, até mesmo para faltas em emprego, como acontece no caso de cirurgias mais complexas em que a pessoa deve ficar de repouso.
Se for passar um atestado, lembre-se que sempre deve ficar com uma cópia nos seus arquivos.
O artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia” explica que o preenchimento do atestado deve compreender a seguinte ordem:
1. Identificação do paciente
2. O objetivo do atestado (evite o uso da expressão “devidos fins”)
4. Horário e data em que recebeu o paciente no consultório
5. Caso o paciente solicite que inclua o diagnóstico no atestado, recorra à Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID – 10), pois não devem ser revelados os procedimentos executados
6. Finalize com local, data, assinatura do cirurgião-dentista, nome completo do profissional, profissão e número de registro no CRO
Contrato de prestação de serviço
Apesar de não ser obrigatório, o contrato de prestação de serviço pode servir como uma proteção a mais, além de ser útil em relação a pacientes inadimplentes. O ideal é que cada uma das partes tenha uma cópia assinada.
Exames complementares
Exemplo de exames complementares são radiografias, análises laboratoriais, modelos de gesso e fotografias. Qualquer que seja o documento, ele deve ser guardado de forma cautelosa, para que não seja danificado e nem perca a validade.
Esses exames devem estar identificados e registrados na parte de evolução e intercorrências.
A quem pertencem os documentos odontológicos?
Um dos pontos muito polêmicos sobre a documentação odontológica é em relação a quem ela pertence. Apesar de ser um assunto delicado, o Código do Consumidor, artigo 43, deixa claro que é um direito do paciente ter acesso às informações quando se sentir prejudicado.
O Código de Ética Odontológica, no artigo 11, também explica que é uma infração ética negar prestar esclarecimentos e/ou fornecer relatórios sobre diagnósticos e terapêuticas quando solicitado pelo paciente.
Portanto, a documentação odontológica pertence ao paciente. Entretanto, durante o tratamento, o ideal é que ela fique sob a guarda do cirurgião-dentista, já que ele necessita dela para fazer planejamentos, anotações e acompanhar as consultas.
Se houver exigência por parte do paciente em levar a documentação, mantenha a calma e tente entrar em acordo. Caso não seja possível, a dica é dar ao consumidor um termo de responsabilidade sob o arquivo.
No vídeo do canal Dr. Lucas Mendes, você confere como proceder em situações em que o paciente pede a documentação, além de entender com qual parte da papelada você pode ficar e qual pertence ao cliente.
Em caso de dúvidas sobre como proceder legalmente, entre em contato com o Conselho Regional de Odontologia da sua região.
A documentação odontológica é uma grande aliada dos cirurgiões-dentistas e, portanto, deve ser guardada com cuidado e servir como registro do relacionamento com o paciente.
Além dos arquivos físicos, uma opção são os digitais. Atualmente, há softwares que já disponibilizam funcionalidades para criar todos os documentos e deixá-los salvos na plataforma.
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