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Documentação odontológica: por que ela é tão importante?

Documentação odontológica: por que ela é tão importante?

Manter organizada a documentação odontológica dos seus pacientes é uma tarefa obrigatória e que nunca deve passar batida. Além de deixar a rotina mais ágil na hora de fazer o atendimento, esses arquivos são cruciais para registros legais.

O Código de Ética Odontológico no artigo 8 explica que é dever do cirurgião-dentista elaborar e manter atualizados os prontuários de acordo com as normas, incluindo os documentos feitos de forma digital.

Dessa forma, é essencial conscientizar-se sobre a criação de bons arquivos e inserir esse processo como parte obrigatória da rotina de atendimentos. Continue a leitura e confira tudo o que deve saber sobre documentação odontológica.

A importância da documentação odontológica

Segundo o artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia”, a documentação odontológica é “um conjunto de declarações firmadas pelo profissional e paciente, no âmbito clínico, que servem como prova, podendo ser utilizados com finalidade judicial”.

Essa documentação implica anamnese, consentimento livre e informado, evolução clínica do tratamento, fotografias e radiografias do paciente, além de cópias de receitas e atestados. Esse conjunto deve estar organizado e atualizado no mesmo arquivo, facilitando o acesso.

O artigo ainda explica que o Código Civil Brasileiro, nos artigos 186 e 927, impõe que o cirurgião-dentista que causar danos ao paciente durante o exercício da profissão, em ação de omissão voluntária, imprudência ou negligência, terá consumado ato ilícito.

Diante disso, a documentação odontológica é necessária como prova do seu trabalho e de tudo o que foi feito, e pode ser utilizada em processos civis, penais e éticos.

Além desses aspectos, os arquivos do paciente são instrumentos essenciais para a identificação pessoal em caso de morte, já que constituem métodos de reconhecimento de caráter primário. Segundo o artigo “Importância da documentação odontológica na identificação humana post-mortem”, isso significa que oferece evidências biológicas e técnicas elementares.

Riscos de uma documentação incompleta

A falta de documentação ou sua existência incompleta pode ser bastante arriscado para o cirurgião-dentista e, até mesmo, prejudicar a carreira.

Caso um paciente decida entrar com ação contra você por algo que aconteceu em um procedimento, e se não houver meios de defender o seu lado, poderá ficar difícil comprovar a sua versão dos fatos.

E mesmo que você tenha feito tudo certo durante o tratamento, mas seja necessário recorrer à documentação para compreender manifestações que surgiram no paciente após algum procedimento, novamente, ficará de mãos atadas.

No vídeo produzido pelo canal TV CROSP, você confere mais informações sobre a importância de manter uma boa documentação odontológica.

O que deve compor a documentação odontológica?

O artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia” explica que existem dois tipos de documentos: os fundamentais e os suplementares.

O primeiro é referente aos documentos que devem acompanhar todo e qualquer atendimento prestado, como a ficha clínica. Já o segundo tipo, são aqueles que podem ser elaborados apenas se necessário.

Em seguida, você confere com mais detalhes cada documento.

Documentos fundamentais

O principal documento do paciente é a ficha clínica. De acordo com o artigo, esse arquivo deve conter identificação do profissional e do paciente, anamnese, exame clínico, plano de tratamento, evolução e intercorrência do tratamento.

Identificação profissional

O Código de Ética Odontológica exige que nos documentos conste o nome do profissional, nome da profissão e o número da inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO).

Identificação do paciente

Para que o cadastro seja feito de acordo com as exigências legais, é essencial que a ficha contenha:

No caso de menores de 18 ou pessoas que necessitam de um representante legal por não conseguir responder por si, devem ser registrados os dados do responsável e do cônjuge.

Se o paciente for atendido por convênio ou credenciamento, é necessário registrar as informações sobre a empresa mantenedora e a identificação do segurado.

Além dessas informações, anote o nome dos profissionais que foram responsáveis pelo atendimento anterior do paciente, a data e o local das consultas.

Anamnese

A anamnese é fundamental para planejar um bom atendimento, traçar diagnósticos corretamente e garantir a segurança do paciente.

Apesar de haver diversas fichas prontas, o ideal é tentar deixar esse processo menos mecânico e mais personalizado, de acordo com o histórico do paciente.

Os dados que não podem faltar são: identificação do paciente, queixa principal, histórico de doença atual, de saúde e familiar, hábitos e vícios.

Exame clínico

Os exames clínicos dividem-se em intraoral e extraoral e devem ficar arquivados com os outros documentos.

No intraoral, serão avaliadas mucosas, língua, palato, lábios e estruturas dentais e paradentais. Essas informações devem ser anotadas no odontograma detalhadamente, dente por dente.

Já no extraoral, deverá ser examinada a presença de alteração de cor, textura na pele, linfonodos palpáveis e outros.

Plano de tratamento

O plano de tratamento traz descrito todos os passos que serão adotados durante os procedimentos e devem ser explicados cuidadosamente ao paciente, que precisa estar ciente de tudo que será feito.

Dentista conversando com paciente idoso

No prontuário odontológico, os aspectos éticos e legais implicam a descrição do plano de tratamento. Esse deve ser bem explicado ao paciente.

Por fim, é necessário assinar o consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsável.

Evolução e intercorrência

O documento de evolução e intercorrência é como um diário dos procedimentos e tratamentos. Nele, você irá anotar todos os detalhes de como as coisas estão acontecendo, descrever elementos dentários, quais os materiais estão sendo utilizados e outros pontos importantes.

Assim como o documento anterior, é importante que o cliente fique a par de tudo e assine toda vez que houver novas informações.

Documentos suplementares

Os documentos suplementares, como o nome diz, surgem como apoio e apenas quando houver necessidade de serem utilizados. Entretanto, é crucial que eles também fiquem organizados, pois podem servir de suporte aos principais.

Receitas

As receitas também são muito importantes e, por isso, é necessário guardar uma cópia com você. Obrigatoriamente, elas devem conter o nome completo do cirurgião-dentista, a profissão e o número de inscrição no CRO.

Atestados

Ao cirurgião-dentista também compete atestar o paciente, até mesmo para faltas em emprego, como acontece no caso de cirurgias mais complexas em que a pessoa deve ficar de repouso.

Se for passar um atestado, lembre-se que sempre deve ficar com uma cópia nos seus arquivos.

O artigo “A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em odontologia” explica que o preenchimento do atestado deve compreender a seguinte ordem:

1. Identificação do paciente
2. O objetivo do atestado (evite o uso da expressão “devidos fins”)
4. Horário e data em que recebeu o paciente no consultório
5. Caso o paciente solicite que inclua o diagnóstico no atestado, recorra à Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID – 10), pois não devem ser revelados os procedimentos executados
6. Finalize com local, data, assinatura do cirurgião-dentista, nome completo do profissional, profissão e número de registro no CRO

Contrato de prestação de serviço

Apesar de não ser obrigatório, o contrato de prestação de serviço pode servir como uma proteção a mais, além de ser útil em relação a pacientes inadimplentes. O ideal é que cada uma das partes tenha uma cópia assinada.

Exames complementares

Exemplo de exames complementares são radiografias, análises laboratoriais, modelos de gesso e fotografias. Qualquer que seja o documento, ele deve ser guardado de forma cautelosa, para que não seja danificado e nem perca a validade.

Dentista mostrando radiografia para paciente

Os exames que auxiliam no diagnóstico odontológico devem fazer parte da documentação.

Esses exames devem estar identificados e registrados na parte de evolução e intercorrências.

A quem pertencem os documentos odontológicos?

Um dos pontos muito polêmicos sobre a documentação odontológica é em relação a quem ela pertence. Apesar de ser um assunto delicado, o Código do Consumidor, artigo 43, deixa claro que é um direito do paciente ter acesso às informações quando se sentir prejudicado.

O Código de Ética Odontológica, no artigo 11, também explica que é uma infração ética negar prestar esclarecimentos e/ou fornecer relatórios sobre diagnósticos e terapêuticas quando solicitado pelo paciente.

Portanto, a documentação odontológica pertence ao paciente. Entretanto, durante o tratamento, o ideal é que ela fique sob a guarda do cirurgião-dentista, já que ele necessita dela para fazer planejamentos, anotações e acompanhar as consultas.

Se houver exigência por parte do paciente em levar a documentação, mantenha a calma e tente entrar em acordo. Caso não seja possível, a dica é dar ao consumidor um termo de responsabilidade sob o arquivo.

No vídeo do canal Dr. Lucas Mendes, você confere como proceder em situações em que o paciente pede a documentação, além de entender com qual parte da papelada você pode ficar e qual pertence ao cliente.

Em caso de dúvidas sobre como proceder legalmente, entre em contato com o Conselho Regional de Odontologia da sua região.

A documentação odontológica é uma grande aliada dos cirurgiões-dentistas e, portanto, deve ser guardada com cuidado e servir como registro do relacionamento com o paciente.

Além dos arquivos físicos, uma opção são os digitais. Atualmente, há softwares que já disponibilizam funcionalidades para criar todos os documentos e deixá-los salvos na plataforma.

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