Anamnese odontológica: como preparar uma ficha completa?

O primeiro contato entre o cirurgião-dentista e o paciente é uma das etapas mais importantes de um tratamento. Embora muitos profissionais deixem passar batido esse momento, é nessa fase em que é preenchida a anamnese odontológica, um dos documentos mais importantes sobre quem você vai atender.

Por meio da anamnese, o dentista pode evitar situações graves, como ocorrências médicas dentro do consultório, que podem acontecer em decorrência de uma reação alérgica ou por doenças pré-existentes do paciente. E claro, nenhum cirurgião-dentista gostaria de passar por episódios tão delicados e que podem gerar complicações para a saúde de alguém.

Portanto, neste artigo, o nosso objetivo é ajudá-lo a preparar uma boa anamnese odontológica a partir do que deve ser incluso ou não, e também relembrar conceitos importantes sobre esse documento. Continue a leitura!

Anamnese odontológica: por que esse documento é tão importante?

Com certeza, em algum momento da graduação de odontologia você já deve ter ouvido falar da famosa anamnese: um documento que é preenchido com dados do paciente, contendo o motivo de ter procurado ajuda e informações sobre o uso de medicamentos. São esses dados que irão guiar o planejamento de todos os procedimentos que serão feitos durante o tratamento.

Muitas vezes, o preenchimento da anamnese odontológica se torna um processo extremamente mecânico, em que o profissional segue fielmente um roteiro de perguntas ou a ficha clínica. É importante ressaltar que não há problemas em usar esse tipo de documento pronto, entretanto, é preciso que o dentista use-o como um guia e que saiba ir além para encontrar pontos que nem sempre são tão detalhados nesses modelos.

E como dissemos anteriormente, a anamnese é essencial para evitar situações de emergência, o que faz com que esse documento seja tão importante. Aliás, ao considerar isso, o cirurgião-dentista deve relembrar que, de acordo com o Código de Ética Odontológica, é um dever do profissional zelar pela saúde e dignidade do paciente, assim como da população. Portanto, ser cauteloso com uma das etapas fundamentais de um tratamento requer atenção e dedicação.

Como preparar a anamnese?

Após relembrar a importância da anamnese, chegou a hora de conhecer alguns pontos fundamentais que devem estar nesse documento. Uma boa sugestão de roteiro que você pode levar como base é o da clínica do Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso), que está disponível gratuitamente para baixar. Além de ser muito completa, você pode acrescentar outras perguntas, como verá neste artigo.

Abra diálogo

Você já foi atendido por algum profissional da saúde que não te deu muita atenção? Parecia não ouvir as suas respostas, ignorava quando você pontuava alguma questão e sequer olhava no seu rosto ou estava próximo? Sem dúvidas, essa é uma das piores situações para um paciente e um exemplo de comportamento que deve ser totalmente evitado.

Todos nós temos a necessidade de ser ouvidos, não é mesmo? E ser atendido por alguém que não se importa conosco já é uma grande barreira que afeta a confiança do paciente no cirurgião-dentista. Após a consulta, com certeza ele sairá frustrado e desconcertado, questionando a sua credibilidade.

Como ninguém quer isso, o primeiro passo é ser humano e abrir diálogo. Criar amizade com o paciente é importante para que ele se sinta à vontade e desenvolva confiança no seu trabalho.

Portanto, sempre sente-se de frente com o paciente, comprimente-o com cordialidade e faça-o se sentir à vontade no consultório antes de começar as perguntas. Um dos erros cometidos pela maioria dos cirurgiões-dentistas é focar apenas nos prontuários prontos ao invés de olhar a pessoa e tentar transformar essa etapa em um diálogo.

Além de ouvir as palavras do seu paciente, atente-se à linguagem corporal, que é mais um dos pontos ignorados por muitos profissionais. Preste atenção na personalidade de quem você está atendendo, veja se é alguém mais tímido, se é preciso manter uma linguagem mais lúdica, qual a faixa etária e se a pessoa é alguém da área (neste caso, você pode falar de forma mais técnica).

Um atendimento seguro começa começa com o preenchimento completo da ficha de anamnese odontológica.

Linguagem corporal e ansiedade

A ansiedade odontológica é um sentimento comum entre os pacientes, especialmente quando pensamos em procedimentos que geram mais dor, como canais. Acalmar a pessoa é importante para um atendimento mais tranquilo, seguro e com diálogos.

De acordo com o estudo “Avaliação geral do paciente (parte III): comportamento humano e a linguagem corporal”, de Caetano Neto, os sinais de ansiedade ou tensão que o dentista deve ficar atentos, são:

• Balançar a perna constantemente
• Estar irrequieto
• Tamborilar com os dedos ou estalá-los
• Olhar para os olhos ou seguir todos os movimentos que o dentista faz
• Respiração curta e rápida
• Tremor nas mãos

Anamnese aberta ou fechada?

Para fazer a anamnese odontológica, você pode seguir um modelo de perguntas abertas ou fechadas. Ou seja, no primeiro, a pergunta é feita e o paciente fica livre para responder além de “sim ou não”. Já no segundo tipo, a pessoa fica limitada às respostas afirmativas ou negativas, o que nem sempre é tão interessante, já que não abre tanto espaço para expressões e detalhes.

Fica ao critério do cirurgião-dentista a escolha pelo modelo, mas o indicado é dar preferência a perguntas abertas.

1. Identificação do paciente

Após escolher o modelo do questionário, você pode partir para as perguntas. Em primeiro, comece pela identificação do paciente. Aqui, você não precisa necessariamente apegar-se a algum modelo pronto, pois são perguntas básicas, como “onde o senhor mora?”, “qual a sua profissão?”, “idade?”, e outras questões que servem para você conhecer melhor a pessoa.

Mesmo não havendo necessidade de ficar tão apegado a um roteiro pronto, é importante anotar com exatidão todas as respostas.

Em seguida, listamos alguns pontos que você pode incluir:

• Nome e idade
• Gênero – susbtitua o antigo “sexo” por gênero. Atualmente, é fundamental considerar a diversidade dos pacientes e respeitar a identidade na qual ele se identifica. Em caso de pacientes transgêneros, mantenha o respeito e dirija-se sempre de acordo com o nome social ou o que a pessoa se identificar.
• Etnia – antigamente, era designado como “raça”, portanto, substitua por etnia. Além disso, esse ponto é importante pois algumas etnias têm mais tendência a algumas condições.
• Naturalidade
• Estado civil
• Endereço
• Profissão
• Contatos

2. Queixa principal

Agora que você já conhece o seu paciente, chegou o momento de entender qual o motivo dele ter procurado o seu consultório. Pergunte sobre a principal queixa e quanto tempo o paciente tem isso. Ao anotar, você pode escrever de acordo com as palavras ditas por ele para manter documentado os sintomas que ele descreveu inicialmente.

Aqui, é importante ouvir primeiro o que o paciente tem a falar, e só em seguida documentar, para evitar confusões.

3. História da doença atual (HDA)

Anotar detalhadamente como a queixa principal começou é essencial para se ter uma ideia do que possa ser a ocorrência. Portanto, verifique como a lesão se iniciou, se utilizou algum medicamento e qual foi o resultado e quais sintomas costuma sentir.

Conhecer o histórico do paciente e da doença é fundamental para chegar a um diagnóstico.

4. Histórico de saúde

Nesta etapa, o objetivo é conhecer quais as doenças que o seu paciente tem ou já teve em algum momento da vida. Para isso, você pode começar por entender as patologias de base, ou seja, a principal causa que pode gerar outras alterações ou contribuir para riscos dentro do consultório. Alguns exemplos são hipertensão, diabetes, HIV/Aids, doenças autoimunes e todas aquelas que são gerais.

Além da patologia de base, você pode anotar as doenças regionais, que envolvem cabeça e pescoço, como herpes no lábio, extrações dentárias por perda de osso ou tártaro, cistos, traumas na face, tratamento de canal, ou seja, tudo o que afetou a região do pescoço e cabeça.

Para ajudar o paciente a resgatar mais informações sobre doenças, você pode perguntar por cada parte do corpo, por exemplo, sistema neurológico, sistema respiratório etc. Com esse tipo de apoio, ele pode ir se lembrando de alguns pontos, o que ajudará na anamnese.

Dentro do histórico de saúde, levante as cirurgias e internações pelas quais o paciente já passou e qual o motivo. Aqui, deixe-o à vontade para desenvolver a história e contar todos os detalhes que recordar do episódio ocorrido. Esse ponto é muito importante para entender se a pessoa está estável e pronta para um tratamento, sem correr riscos de uma complicação médica. Em seguida, verifique quais as medicações o paciente toma e se ele possui alergias.

Na hora da anamnese odontológica, você pode seguir essa sequência citada, pois ajudará a organizar detalhadamente todo o histórico dentro dos grupos patologia de base, cirurgias e internações, medicamento e alergia.

Dica: além de todos esses pontos, converse com o seu paciente para entender questões emocionais. Afinal, algumas emergências médicas são derivadas da própria ansiedade, como as dificuldades respiratórias.

5. Histórico familial

Na anamnese odontológica, é importante constar o histórico familial, ou seja, tudo o que está relacionado aos antepassados do paciente. O objetivo é descobrir quais doenças os pais, os avós e a família têm que podem ser genéticas e contribuir para a queixa principal. Além disso, é importante para prevenir possíveis patologias.

6. Hábitos e vício

Apesar das palavras serem similares, elas têm diferenças. O hábito é uma ação que se repete com frequência e regularidade. O vício também acontece frequentemente e pode ter consequências negativas.

O vício não necessariamente vai ser uma dependência psicológica e de drogas, e pode acontecer também em doces, refrigerante, comida, etc.

Erros para não cometer na anamnese

Após aprender quais pontos não podem faltar na sua anamnese odontológica, chegou o momento de compreender quais erros você não pode cometer. Afinal, ao preencher o prontuário e planejar tratamentos, é preciso estar sempre atento a cada detalhe.

1. Ignorar o histórico de saúde e familial do paciente

Se você já tem o diagnóstico em mãos e vai planejar o tratamento, é fundamental recorrer a todas as anotações feitas na anamnese. Não caia na tentação de ser guiado apenas pelas suas memórias! Até mesmo porque, por dia, um cirurgião-dentista faz diversos atendimentos, além de lidar com grande número de paciente, o que eleva a chance de confundir os casos.

2. Não aferir pressão arterial e glicemia

O próprio cirurgião-dentista, ao fazer a avaliação clínica, deve aferir os níveis da pressão arterial e glicemia. Isso porque muitos pacientes podem responder que está tudo bem e, na realidade, não está. Cirurgiões-dentistas não devem confiar 100% e precisam considerar que essas doenças também são silenciosas e podem não ser do conhecimento da pessoa.

3. Não se interessar pelo histórico de alergia

O terceiro erro ao fazer uma anamnese odontológica é não investigar as alergias do paciente, especialmente quando será preciso usar alguns medicamentos ou outros produtos durante o procedimento. Fique de olho em reações alérgicas a anti-inflamatórios e antibióticos.

[Bônus] Outros documentos essenciais

Existem outros documentos que exigem atenção e organização do dentista e devem ser arquivados com a anamnese. São eles:

• Ficha clínica
• Identificação do paciente (CPF, RG, cadastro de dados, etc.)
• Exames clínicos
• Plano de tratamento
• Receitas
• Anotações sobre evolução e intercorrências ao longo do tratamento

Com as dicas que demos, você poderá criar uma anamnese odontológica mais completa e que possa direcionar todos os passos do seu procedimento, assim como acender sinais de alerta para situações que possam causar algum tipo de emergência médica. O importante é sempre ir além das fichas e trazer mais humanização para criar uma conexão eficiente com o paciente.

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