Odontologia para pacientes com necessidades especiais

O Conselho Federal de Odontologia (CFO) estima que, no Brasil, existam 535 profissionais da odontologia para pacientes com necessidades especiais (PNE), ou seja, especialistas na área. Um número ainda pequeno, quando consideramos que, no país, há mais ou menos 45 milhões de pessoas com alguma deficiência, de acordo com o IBGE.

A diferença entre o número de profissionais e de pacientes é um tanto quanto preocupante, considerando que a atenção integral à saúde da pessoa com deficiência é um direito e faz parte da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência e, portanto, deve ser respeitado e cumprido.

Afinal, como os cirurgiões-dentistas podem mudar essa realidade? Como se aprofundar nesse tipo de atendimento e tornar o consultório mais inclusivo e que ofereça as mesmas oportunidades de saúde para diferentes tipos de pacientes?

Neste artigo, você irá conferir conceitos necessários e que vão ser o seu ponto de partida para essa trajetória de estudos. Boa leitura!

PNE na odontologia: quem são esses pacientes?

Os PNE são pessoas que precisam de atendimento diferenciado e próprio, considerando que possuem algum tipo de necessidade de ordem física, sensorial, mental, comportamental e/ou de atendimento.

De acordo com o artigo “Atendimento odontológico a pacientes com necessidades especiais: uma revisão de literatura”, podem ser considerados PNE:

• deficiência congênita (anomalias ou síndromes), física e/ou mental
• distúrbios comportamentais (medo, ansiedade, disfunção cerebral, agressividade, autismo)
• desvios psíquicos (neuroses, psicoses, esquizofrenia)
• alterações metabólicas e fisiológicas
• deficiências sensoriais e de audiocomunicação
• doenças sistêmicas crônicas (hemopatias, aids, cardiopatias, nefropatias, pneumopatias, transtornos convulsivos, neoplasias etc.)
• doenças endocrinometabólicas (distúrbios no funcionamento das glândulas hipófise, tireóide, paratireóide, suprarrenal, hipofunção do pâncreas)
• desvios sociais, como alcoolismo e toxicômanos
• estados fisiológicos especiais, como gestação e pacientes geriátricos

Identidade e conceitos

Apesar da expressão “pacientes com necessidades especiais” ainda ser a oficial e utilizada pelo próprio CFO — e, portanto, é o termo utilizado neste artigo —, há certo descontentamento sobre ela, já que todos os pacientes têm suas necessidades e todas elas são especiais.

Existem discussões acerca do conceito e, recentemente, muitos profissionais têm preferido e defendido o uso oficial de “pessoas com deficiência”, pois o termo caracteriza e dá identidade a esse paciente, além de tirar a visão pejorativa que muitos ainda têm desse grupo.

A Convenção Internacional sobre Direitos das Pessoas com Deficiência define as PCD como “aquela que tem impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, em que a interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas”.

É importante que o cirurgião-dentista, além de dar identidade às pessoas com deficiência, tenha o interesse de estudar alguns contextos sociais e históricos já vividos pelas PCD, com o objetivo de não reproduzir palavras pejorativas, como “incapaz”, “retardado” e outros termos carregados de preconceito e que não se adequam mais à atualidade.

Também interessa o conhecimento sobre políticas mundiais e nacionais que visam a promoção da inclusão e do acesso às pessoas com deficiência, direitos das gestantes e dos idosos e outros documentos que, de alguma forma, se relacionam com o grupo de pessoas PNE.

Atendimento ao paciente PCD

Um dos aspectos que mantém em alerta os cirurgiões-dentistas sobre esse grupo é o fato de que muitos desses pacientes não têm total habilidade para realizar a própria higiene bucal e, portanto, isso faz com que ela seja mais precária e fique totalmente dependente de cuidadores, responsáveis ou pais.

O cirurgião-dentista, dessa forma, não atua apenas com a parte técnica, como também precisa de ter bom relacionamento com familiares e responsáveis para orientar e fazer um trabalho de prevenção.

Para isso, convém entender quais são as manifestações mais comuns nesses pacientes, a fim de se planejar e orientar cuidadores.

A partir do protocolo de atendimento odontológico a pacientes com necessidades especiais, criado pelo Ministério da Saúde, separamos algumas dicas e atenções ao receber o paciente PCD.

Atendimento ao paciente com deficiência intelectual

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a deficiência intelectual (DI) pode ser definida como “capacidade significativamente reduzida de compreender informações novas ou complexas e de aprender e aplicar novas habilidades”.

Também é caracterizada pelas alterações que ocorrem durante as etapas de desenvolvimento das funções cognitivas, da linguagem, habilidades motoras e capacidade social, com efeito duradouro.

As causas podem ser diversas, como fatores infecciosos, genéticos, traumáticos e a sua etiologia pode ser pré-natal, período natal e perinatal ou período pós-natal.

A DI com etiologia no pré-natal, em geral, pode ter origem genética com alterações cromossômicas (como a Síndrome de Down), nutritiva, ser causada por doenças infecciosas por parte da mãe (sífilis, rubéola, toxoplasmose etc), ausência de assistência à gestante, consumo de droga e álcool durante a gravidez ou por fatores físicos, como exposição a raios-x, calor, trauma e outros.

Já no período natal e perinatal, as causas originárias anóxia e hipóxia, assistência insuficiente ou precária durante o parto, icterícia grave em recém-nascidos, prematuridade e baixo peso para a faixa etária.

Por último, a DI com etiologia no período pós-natal pode vir de exposições à radiação, carências nutricionais e desidratação grave, acidentes, infecções, intoxicações exógenas e infestações.

Manifestações bucais comuns

As manifestações bucais nestes pacientes irão variar de acordo com alguns critérios, como o comprometimento neuropsicomotor e a higiene bucal feita pela própria pessoa ou, em casos mais críticos, por cuidadores, que devem estar comprometidos integralmente com a rotina de higienização.

A xerostomia pode ser comum, sobretudo pelo uso constante de medicações. Além dela, podem ser encontradas maloclusões, trauma oclusal e bruxismo — ocasionado pela alta frequência com que esses pacientes contraem a musculatura.

É usual que, entre as manifestações, esteja presente o acúmulo de biofilme nas superfícies dentárias, piores condições gengivais e cáries.

Durante a consulta

Ao receber um paciente com DI, é importante, em primeiro, construir uma boa relação com os pais/cuidadores/responsáveis, afinal, essas pessoas precisam de compreensão e de se sentirem à vontade. Dessa forma, a humanização com o paciente e o acompanhante é imprescindível.

Lembre-se que há pacientes com deficiências intelectuais que realizam a própria higiene bucal e conseguem compreender as informações. Nesse caso, sempre mantenha diálogo com ele e não o trate com inferioridade ou infantilização (caso seja um adulto).

Na hora de preencher a anamnese, levante o máximo de informações sobre o uso de medicamentos pelo paciente, já que alguns podem interferir na saúde bucal e, consequentemente, causar algumas manifestações, como a xerostomia.

Também verifique se o paciente tem outras comorbidades, como diabetes ou cardiopatias.

Durante o tratamento, use o método dizer-mostrar-fazer para pacientes com boa cognição, pois isso irá deixá-los mais calmos e, claro, irá auxiliar na higiene bucal e a entender o próprio quadro.

Para pacientes com mais resistência, que sintam medo e podem ter comportamentos bruscos ou agressivos, é importante sugerir a estabilização protetora, como meio de manter a segurança da pessoa atendida, que pode se machucar caso movimente-se demais ou bata com as mãos nos equipamentos durante o tratamento. Lembre-se: sempre peça autorização ao responsável.

Atendimento ao paciente com deficiência física

A deficiência física pode ser definida, como explica o artigo “História, conceito e tipos de deficiência”, como “dificuldade na marcha, na sustentação e no equilíbrio do corpo, da cabeça e na movimentação dos membros superiores, em graus diferentes de comprometimento, como paralisia (plegia) e falta de força (paresia)“.

Além disso, a deficiência física pode ser congênita ou adquirida, assim como pode ocorrer por lesões neurológicas, ortopédicas, neuromusculares e anomalias.

Manifestações bucais comuns

As manifestações bucais irão depender de diversos fatores, como os diferentes tipos de deficiência física. Afinal, nem todas atrapalham o paciente de praticar uma higiene bucal eficiente.

Por exemplo, no transtorno miastenia gravis, é comum a flacidez da musculatura da língua associada a sulcos na sua face dorsal. Também é possível o desenvolvimento da candidíase mucocutânea crônica e infecções fúngicas.

Em pacientes que sofrem de acidente vascular encefálico (AVE), são comuns manifestações como disfagia, halitose, hipermobilidade da língua, reflexo de vômito protetor, reflexo tussígeno, higiene bucal precária e acúmulo de comida no lado afetado.

Durante a consulta

Na hora de preparar a anamnese, é necessário aprofundar-se bem no histórico do paciente. Questione sobre limitações físicas, mentais, estado geral da saúde, se apresenta epilepsia, convulsões, alterações auditivas e sensoriais, distúrbios de comportamento e/ou deficiência intelectual.

As consultas devem acontecer de forma mais ágil, sem muitas delongas, com o intuito de proporcionar conforto ao paciente e ser menos estressante.

Pacientes com paralisia cerebral

Para pacientes em cadeira de rodas, vale a pena considerar se o tratamento será feito na cadeira odontológica ou na de rodas, especialmente quando falamos de pessoas com condições mais severas ou com mais peso, e você não tem a habilidade para fazer esse transporte.

A cadeira odontológica sempre deve estar adaptada e com ângulos confortáveis e que se adequem ao corpo do paciente. Se necessário, o recomendado é o uso de apoio para a cabeça para ficar em nível occipital e membros inferiores inclinados e acomodados com rolos de espuma.

No caso de pacientes com paralisia, é importante manter a cadeira ligeiramente inclinada para controlar a deglutição. Também é recomendado utilizar a estabilização protetora com consentimento dos pais, para controlar movimentos involuntários que possam prejudicar o procedimento.

Durante o atendimento à pessoa com paralisia cerebral, evite fazer movimentos bruscos, assim como estimulação visual e sonora para não assustar o paciente e nem gerar reflexos, como o da tonicidade do pescoço assimétrica, do labirinto e de susto.

Miastenia gravis

As consultas para pacientes com miastenia gravis também devem ser ágeis mas, de preferência, no período da manhã, que é quando os músculos se encontram mais fortalecidos.

Outro ponto de atenção sobre este paciente é a musculatura orofaríngea debilitada e, em alguns casos, isso pode gerar aspiração pulmonar. Nessas situações, é importante contar com um sistema de sucção eficiente, assim como preparar o isolamento absoluto durante o procedimento.

O emocional desse paciente ao longo da consulta também é muito importante e, por isso, cabe ao cirurgião-dentista promover um momento sem estresse para não causar crises miastênicas, que são conhecidas por serem os momentos mais críticos do distúrbio e podem causar fraqueza muscular e dificuldades de respirar.

Este é um paciente que requer extrema atenção, pois pode ir a óbito dentro do consultório caso tenha uma crise miastênica e colapso respiratório. Portanto, se não for possível realizar o procedimento em ambiente hospitalar, é imprescindível que o consultório esteja preparado para atender emergências médicas.

Atendimento ao paciente com deficiências sensoriais

Como deficiências sensoriais, podemos entender as visuais e auditivas, assim como aquelas que afetam tato, olfato e paladar. Neste tópico, focaremos nas duas primeiras e iremos explicar com mais detalhes em seguida.

Deficiências visuais

Fazem parte do grupo de deficiências visuais aqueles que são cegos ou possuem baixa visão, que pode ser leve, moderada ou profunda.

Nesse caso, não necessariamente o paciente irá apresentar manifestações bucais específicas, já que ele é o responsável pela própria saúde bucal e não possui qualquer barreira para fazê-lo.

Entretanto, é importante reforçar a higienização da boca com a ajuda de dedeiras de borracha e, em seguida, o uso da escova de dentes. Para isso, você pode pedir licença ao paciente, pegar na mão dele e ajudá-lo a entender os pontos onde a escovação deve ocorrer e como isso deve acontecer.

O uso do fio dental também é essencial e deve ser incentivado. Você pode treinar com o seu paciente como ele deve fazê-lo e lembre-se de sempre alertar para ir com cuidado, assim evitará machucados na gengiva.

Caso seja uma criança, é importante incluir os pais em todos os processos, assim como devem ser orientados a incentivar o filho e auxiliar a independência.

Durante a consulta

Por ser um paciente com necessidades especiais, convém o atendimento ser adaptado a essa pessoa e, claro, que a respeite, ao invés de incapacitá-la.

Por terem perda total ou parcial da visão, esses pacientes costumam se guiar pelo tato e sons, portanto, na primeira visita ao consultório, é importante fazer uma apresentação da equipe, guiar a pessoa pelo espaço e, até mesmo, mostrar alguns instrumentos que serão utilizados durante os procedimentos — isso pode passar confiança e acalmar.

Antes de se oferecer para guiar o paciente, é importante realizar uma breve conversa ainda na recepção para dar início ao vínculo e deixar a pessoa à vontade, especialmente se ela precisar segurar o seu braço para andar pelo consultório. Lembre-se que nem todas as pessoas gostam que a toquem para conduzir, portanto, saiba fazer essa abordagem.

Alguns pacientes cegos podem se sentir desconfortáveis com alguém segurando o braço, portanto, apenas ofereça a mão ou pergunte se a pessoa gostaria de ser guiada. Não force e nem a deixe constrangida.

Dentro do consultório, é interessante explicar ao paciente a disposição dos equipamentos, onde ele deve cuspir e onde pode apoiar os braços. Lembre-se também de sempre avisá-lo quando houver jatos de ar ou água, odores e sabores durante o procedimento, para que ele não se assuste ou seja pego de surpresa.

Deficientes auditivos

A deficiência auditiva pode ser total ou parcial, em um ouvido ou nos dois. Além disso, é importante ressaltar que nem todos os pacientes surdos sabem se comunicar em língua de sinais (LIbras) ou realizam leitura labial, assim como nem sempre são habilitados a fazer leitura. Portanto, esse atendimento pode ser muito desafiador e requer muito preparo.

O paciente com deficiência auditiva é totalmente habilitado a fazer uma boa higiene bucal, mas para que isso seja efetivo, é necessário encontrar os meios corretos de se comunicar.

Durante a consulta

Durante o agendamento da consulta, é muito importante que seja realizada uma pré-triagem na qual a sua secretária deve perguntar se o paciente tem algum tipo de deficiência ou necessidade especial. Assim, é possível planejar todo o procedimento de forma que seja confortável e inclusivo.

Quando o paciente é surdo, pode ser que ele vá acompanhado por uma pessoa que irá ajudá-lo como intérprete. Caso isso não aconteça, é necessário que você disponibilize alguém para fazer essa ponte. No momento da pré-triagem, é importante verificar se a pessoa irá levar um acompanhante ou não.

Outro ponto importante é que toda a equipe deve estar ciente da chegada desse paciente, pois isso evitará situações constrangedoras para ambas as partes. Uma dica valiosa é que, pelo menos, os recepcionistas saibam alguns sinais básicos de Libras, para poder atendê-los de maneira acolhedora.

Portanto, convém que aconteça um workshop para a equipe da clínica, em que aprendam saudações (oi, bom dia, boa tarde), a perguntar e interpretar se está tudo bem, a convidar a pessoa a sentar na recepção e a chamá-la quando for o momento de entrar na clínica.

Antes de iniciar o procedimento, solicite que o paciente retire ou desligue o aparelho auditivo, já que alguns sons podem ser ampliados e isso irá tornar o momento estressante e perturbador.

Se a pessoa levar um acompanhante, deixe entrar, pois isso pode acalmar o paciente e permitir que a comunicação seja melhor.

Mantenha o intérprete sempre pronto para avisar o paciente sobre odores, sabores e passos do procedimento. Utilize também o método dizer-mostrar-fazer.

Lembre-se que pessoas surdas são extremamente visuais, portanto, não tente se comunicar com elas enquanto estiver com a máscara, já que isso irá bloquear totalmente a visão dos pacientes.

Atuar na odontologia para pacientes com necessidades especiais requer humanização, sensibilidade e empatia ao próximo. Esses três pontos são desenvolvidos conforme você se aprofunda na temática e busca compreender dores, desafios e como vive a comunidade de pessoas com deficiência.

Para se tornar mais apto a esses atendimentos, você pode buscar por especializações em odontologia para pacientes com necessidades especiais, ler livros, assistir palestras, visitar instituições com trabalhos voltados para pessoas com deficiência e, claro, praticar ações voluntários.

Sem dúvidas, podemos concluir que a importância da odontologia para pacientes com necessidades especiais está em agir de forma preventiva e inclusiva, promovendo diálogos, contato e a possibilidade de participar dos próprios cuidados.

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Referências bibliográficas

• “Atendimento odontológico a pacientes com necessidades especiais: uma revisão de literatura” por Josiane Bittar Gonçalves
• “História, conceito e tipos de deficiência” por Izabel Maior